Размышления о супервизии. Часть 2

Супервизия психоаналитических кандидатов в рамках одного и того же психоаналитического института представляет собой оптимальную ситуацию для принятия некоторых основных общих подходов к психоаналитической теории и технике, включая диагностическую оценку пациента, создание психоаналитической ситуации, управление практическими административными деталями и процесс записи и передачи материала сеансов со стороны супервизанта. Ситуация становится менее определенной, когда существует разница между институциональными условиями и/или теоретической ориентацией двух сторон. Ниже приведены размышления о часто возникающих проблемах, связанных с разным фоном в отношениях супервизора и супервизируемого.

Как уже отмечалось выше, существуют самые разные мнения относительно преимуществ полной диагностической оценки, показаний и противопоказаний к лечению, прогностических последствий, конкретных условий, при которых может проводиться лечение, и соответствующего тщательного и детального диагностического исследования и оценки пациента. В этом отношении одна крайность — к которой, признаюсь, принадлежу и я — это терапевты и супервизоры, которые хотели бы иметь очень четкое представление о такой диагностической оценке, включая симптоматику, структуру личности, историю, нынешние жизненные обстоятельства и ожидания от лечения, и другая крайность, в которой предполагается, что бессознательные конфликты всегда присутствуют и проявляются в защитной и импульсивной природе в любой конкретной психоаналитической встрече без излишнего влияния предвзятости терапевта, основанной на истории пациента и его реальном жизненном опыте. Считается, что это «чистый психоанализ». В любом случае, я думаю, что здесь супервизор и супервизант должны прийти к соглашению о том, какую информацию супервизор считает важной для своей первоначальной ориентации в задаче или вероятности того, что такие знания могут оказаться более полезными в дальнейшем.

Частым источником путаницы является непонимание общепринятой рекомендации Биона подходить к материалу пациента «без памяти и желания» (Bion, 1967), которая является прекрасным определением открытости к тому, что может появиться на каждой сессии, но не может быть применена для стирания появления как предыдущих знаний о пациенте, так и доминирующих установок контрпереноса у терапевта в ходе сессии, являющихся частью общей активации переноса/контрпереноса. Другими словами, «вынужденное незнание» в плане осознания преемственности в отношении развития терапии конкретного пациента на протяжении времени не является показателем хорошего психоаналитического или психотерапевтического подхода.

Соглашение между супервизором и супервизантом относительно общей информации о пациенте, которая требуется в начале супервизии, иногда может стать проблемой, но если это так, то это может быть признаком специфического аспекта развития переноса в отношениях между супервизором и супервизантом. Это важный элемент супервизорского процесса, который становится особенно актуальным в моменты развития «параллельного процесса» (Baudry, 1993), то есть бессознательного воспроизведения в отношениях между супервизором и супервизируемым непризнанной и параллельной проблемы в активации переноса/контрпереноса с пациентом, которая отражает специфические трудности в оценке или работе с переносом пациента. Бессознательно супервизант воспроизводит в своих отношениях с супервизором, с изменением ролей, развитие событий в переносе/контрпереносе с пациентом. Это может быть как проблемой, так и важным специфическим вкладом супервизорского процесса в обучение и потенциальный рост терапевта, если его понять и проанализировать.

Общая проблема для начинающих терапевтов, но, по сути, и для терапевтов всех уровней развития и во всех видах психоаналитической терапии, является раннее обнаружение доминирующих переносов и управление ими через интерпретации. Диагностика переноса обычно не представляет особой сложности для супервизанта, но то, когда и как его интерпретировать, может стать существенным вкладом в супервизионный процесс.

Очень полезно помочь супервизанту выработать общее представление о том, как выглядели бы «оптимальные отношения» между пациентом и терапевтом. В идеале мы предполагаем пациента, который доверяет терапевту как непредвзятому, сочувствующему, знающему, но не всеведущему или всевидящему, обладающему доброй волей и способному помочь пациенту. Пациент в этой благожелательной и восприимчивой ситуации попытается, в свою очередь, заглянуть в себя, наблюдать за тем, что приходит ему на ум, и попытаться передать это без чрезмерного самобичевания, доверяя помощи, которую он может получить от терапевта. Терапевт, конечно, должен иметь заинтересованное, открытое, эмпатическое отношение, желая помочь пациенту понять себя.

На фоне этой идеальной картины взаимного доверия и уважения в центре внимания терапевта оказывается реальность фактических ограничений в переживаниях пациента по отношению к терапевту и связанном с ними взаимодействии. Именно это несоответствие оптимальной ситуации и реального взаимодействия знаменует собой возникновение переноса и приводит к пониманию того, какого рода нынешние отношения вытесняют идеальные. Базовое понимание того, как диагностировать возникновение переноса, может быть доступно терапевту, а может и не быть, поэтому важной задачей супервизора является оценка и закрепление этого понимания у терапевта. Это плацдарм, с которого можно диагностировать и интерпретировать активацию переноса. Как управлять переносом и, особенно, как его интерпретировать — наиболее частая проблема в супервизионном процессе. Открытость терапевта и терпимость к его контрпереносным реакциям — еще одна распространенная проблема в супервизионном процессе (Arlow, 1963). Как уже говорилось, супервизант должен чувствовать определенное доверие и открытость, чтобы обсуждать это с супервизором, и это не должно восприниматься как должное, и иногда эту открытость приходится тактично устанавливать с помощью чувствительности и тактичного восприятия супервизором пределов доверия супервизанта к нему. Страх супервизанта перед суждением супервизора, необходимость критической оценки работы терапевта, желание терапевта оправдать ожидания супервизора и, под этим, потенциально бунтарские установки в отношениях с супервизором — все это может отражать переносные диспозиции терапевта, которые влияют на супервизорскую ситуацию. Задача супервизора — попытаться уменьшить этот страх и недоверие и помочь супервизанту понять, что открытость в выражении своих чувств — это не только только терпимо, но и поощряется и может быть важным в понимание инсайта развития переноса/контрпереноса в лечении пациента. Гневные, агрессивные чувства терапевта по отношению к пациенту не слишком трудно вентилировать; агрессию легче вентилировать, чем откровенное обесценивание; однако разочарованный уход от пациента, скука и ощущение бесполезности терапевта, неважность общения с пациентом или самого терапевтического процесса: это вентилировать труднее, чем прямую агрессию. И что самое сложное, интенсивные эротические реакции на пациента в контрпереносе терапевта может быть труднее всего вентилировать в супервизионной ситуации. Это требует такта и понимания со стороны супервизора. Здесь необходимо установить хрупкий баланс между полным исследование фантазий и чувств супервизанта по отношению к пациенту, поскольку это может быть продуктивно использовано для понимания переноса пациента, и усмотрение супервизора воздерживаться от анализа неосознаваемых проблем и мотиваций терапевта, чтобы не превращать супервизионные отношения в терапевтические. Возможно, супервизору придется установить тонкие границы и предложить терапевту обратиться к этим вопросам в его собственной терапии — или порекомендовать терапию, чтобы устранить то, что оказалось препятствием на пути к терапевтической компетентности. Интерпретация негативного переноса пациента может быть особенно сложной для супервизантов, которые воспринимают нападки пациента как направленные против них лично, а не как явления переноса, что легко признать в теории, но трудно отличить, когда сталкиваешься с интенсивностью развития негативного переноса. Напротив, акцент терапевта на страхе пациента перед полным выплескиванием своей ненависти в переносе может помочь терапевту преодолеть свой собственный страх стать ее адресатом и пережить терпимость к такому нападению. Это поможет терапевту противостоять искушению контратаковать, уйти с поля боя или погрузиться в депрессию, связанную с чувством вины. Весь этот процесс — важный аспект обучения в супервизии, и скрытая уверенность и поддержка способности терапевта переносить и вентилировать агрессию в пациентах и в себе может быть важным эмоциональным обучением, которое помогает супервизируемому созреть и стать реалистично уверенным в себе.

Процесс супервизии дает супервизируемому опыт изучения различных способов выражения бессознательных конфликтов в различных структурных условиях патологии пациента.

В психоанализе пациента с невротической организацией личности, проводимом кандидатом в психоаналитическом тренинге, основным каналом коммуникации внутреннего мира пациента являются свободные ассоциации. Внимательное отношение к содержанию вербальной коммуникации пациента и сопровождающей ее невербальной коммуникации, а также к развитию контрпереноса позволяет выйти на импульсивно-защитную конфигурацию доминирующего конфликта. Если предположить, что пациент функционирует в относительно стабильном наборе рабочих и личных отношений в предсказуемом общем окружении, без отреагирования (не совершая серьезных действий), то анализ защитных и импульсивных процессов, проявляющихся через свободные ассоциации, является доминирующим, и вознаграждение фокусирует внимание на нем.

У пациентов, представляющих пограничную организацию личности с серьезной дезорганизацией в их средовом функционировании (в работе или профессии, любви и сексе, социальных отношениях и семейном окружении), аффективно доминирующая коммуникация может находиться в сочетании интенсивного, быстро меняющегося развития переноса и признанного или разделенного хаоса в отношениях между пациентом и его психосоциальным окружением. Таким образом, внимание аналитика должно охватывать отреагирование в переносе, комбинированную динамику поведенческой коммуникации и свободных ассоциаций, а также открытые или скрытые процессы, происходящие во взаимодействии пациента с его окружением.

Бессознательное прошлое может драматически воспроизводиться в хаотичных и расщепленных проявлениях в трансферентных и средовых взаимодействиях пациентов и, посредством проективной идентификации, всемогущего контроля и расщепления, вызывать у терапевта временную когнитивную дезорганизацию или чрезмерные эмоциональные переживания. В этих условиях супервизионная ситуация может приобретать функцию сдерживания, что, по сути, подразумевает интенсификацию развития переноса и контрпереноса в самом супервизорском опыте, являясь развивающейся задачей супервизора. Иногда «параллельный процесс», выражающийся в бессознательном разыгрывании переноса и контрпереноса с переключением ролей в супервизорской ситуации, доминирует на сцене и требует тактичного исследования. В этом случае терапевт неосознанно воспроизводит перенос пациента в супервизорских отношениях, а супервизор идентифицируется с контрпереносом терапевта. При правильной диагностике и вентилировании супервизором это может стать очень полезным опытом обучения.

Особая проблема может возникнуть, когда психотерапевтические подходы супервизора и супервизируемого сильно расходятся. Понимание и сочувствие супервизора к переживаниям супервизанта, а также тактичное разъяснение и презентация различных подходов супервизора могут потребовать времени и терпения. Например, психодинамический психотерапевт, начинающий стандартную психоаналитическую подготовку, может представить как проблему то, насколько терапевт должен задавать прямые вопросы, когда пациент что-то сообщает неясно. Это может потребовать корректировки мышления супервизанта, чтобы принять терапевтический фокус на интерпретации того, что мешает пациенту предоставить ясную информацию, вместо того чтобы задавать прямые вопросы для преодоления проблемы. Традиционный анализ говорит, что необходимо исследовать интерпретацию причины, по которой пациент скрывает какой-то материал. Но можно возразить, что иногда прямой вопрос позволяет прояснить важный факт, на выяснение которого в противном случае могут уйти месяцы с возможностью отреагирования пациентом скрытое за отсутствием ясности. Например, при анализе пациентки, которая внезапно сменила работу после 11 лет явно удовлетворительной работы, заявив, что чувствует себя «измотанной». Такое расплывчатое заявление можно принять за чистую монету, надеясь, что со временем ясность постепенно появится. С другой стороны, прямой вопрос о том, что было таким «изнурительным» и почему это было так изнурительно в данный момент, мог бы выявить истинную причину того, что казалось поспешным решением, а именно параноидальные опасения пациентки, что люди втайне говорят о ней и критикуют ее, что является отражением развития переноса на данном этапе лечения.

Действительно, прямые вопросы могут неуместно направлять пациента в определенном направлении. Например, действительно неуместный, но, к сожалению, часто задаваемый вопрос «Что вы чувствовали?» или наводящий вопрос «Вам не приходило в голову, что… », подразумевающий определенное направление, в котором терапевт пытается сориентировать пациента, будет отражать отказ от технической нейтральности. Таким образом, прямые вопросы иногда могут быть очень полезными, а иногда — проблематичными, и косвенно весь этот вопрос является отражением позиции технической нейтральности. В процессе супервизии помощь супервизанту в достижении и сохранении позиции технического нейтралитета — без его карикатурного изображения в виде дистанции и двусмысленности — может быть важной целью обучения, но это также относится и к тому, чтобы супервизор совмещал свой интерес к обучению чему-то новому с уважением к тому, откуда родом супервизант.

Техническая нейтральность, конечно, не означает, что терапевт не должен испытывать сильных чувств и оставаться «без воспоминаний и желаний», но требует, чтобы интерпретационное вмешательство осуществлялось с позиции заинтересованной объективности. Важно не то, что переживает терапевт, а то, насколько он способен вмешаться с позиции «третьего отстраненного» наблюдателя за развитием событий переноса/контрпереноса.

Отсюда вытекает еще одна частая проблема: в случае психоаналитической психотерапии пациентов с тяжелыми расстройствами личности супервизорам сложно переучивать кандидатов традиционного психодинамического и психоаналитического направления на осознание важности отрицания реальности (Kernberg, 2018). В частности, кандидаты, проходящие психоаналитическую подготовку, могут столкнуться с тем, что указание на грубое отрицание пациентами реальности противоречит технически нейтральным вмешательствам, вместо того чтобы интерпретировать механизм отрицания как фундаментальную примитивную защитную операцию, связанную с расщеплением. Супервизанты обычно не испытывают особых трудностей в усвоении такой интерпретации, в случае пациентов с невротической организацией личности, подразумевает сложную последовательность. Эта последовательность начинается с того, что они делятся с пациентом наблюдением за сознательным переживанием или поведением пациента, которое, однако, указывает на то, что оно является защитой от угрозы противоположного, избегаемого поведения — того, которое проявляется в других аспектах переживаниях пациента и, особенно, в невербальном поведении. Прояснение сознательного опыта пациента, конфронтация с другими аспектами этого опыта, которые отражают мотивацию защиты пациента от противоположного, неизвестного аспекта его бессознательного опыта или желаний, составляют типичную последовательность интерпретативных интервенций с пациентами, представляющими невротическую организацию личности и преимущественно высокоуровневые репрессивные механизмы защиты. Опыт работы с пограничными пациентами, напротив, позволяет супервизанту научиться интерпретационному процессу в условиях, когда-то, против чего защищаются, является осознанным, — опыт, который аффективно отключен от противоположного доминирующего опыта, преобладающего в данный момент в сознании пациента. Таким образом, в этом последнем случае интерпретация подразумевает установление связи между осознанными, но взаимно диссоциированными переживаниями, а также прояснение мотивации этой аффективной диссоциации или взаимного отрицания. Обычно этот процесс обучения не вызывает затруднений.

Проблема возникает в том, насколько терапевт может быть способен распознать и раскрыть свои контрпереносные реакции в ходе анализа защит и содержания в интерпретационном процессе. Здесь возникает значительный раскол между тем, что можно назвать классическим подходом, и реляционистским подходом в психоанализе, характеризующим эту дилемму: следует ли контрперенос сообщаться пациенту в определенные моменты или нет? В пользу этого говорит то, что пациент может узнать о влиянии своего поведения на терапевта и, как следствие, о влиянии своего поведения на других людей в сходных обстоятельствах. Кроме того, передача контрпереноса раскрывает терапевта как человека и может способствовать здоровому аспекту идентификации пациента с терапевтом как части психотерапевтического процесса. Сами отношения становятся терапевтическим фактором. Против этой точки зрения, однако, можно возразить, что коммуникация контрпереноса обычно препятствует углублению развития переноса, особенно в отношении очень примитивных аспектов агрессивного и сексуального развития переноса, и имеет тенденцию поддерживать «реалистичные», позитивные межличностные отношения, которые препятствуют полному развертыванию глубинного анализа переноса. Кроме того, в случае тяжелой психопатологии, когда важность изучения пациентом последствий своего поведения максимальна, последовательная альтернативная, взаимная проекция репрезентаций Я и объекта в случае каждого активированного конфликта облегчает идентификацию пациентов с опытом, который в другое время терапевт может испытывать в контрпереносе, тем самым способствуя процессу обучения без необходимости передачи терапевтом своего опыта контрпереноса. Соглашаясь с этой последней позицией, я считаю, что контрперенос не должен передаваться, и это часть моей собственной супервизорской позиции. Однако я считаю, что терапевт должен усвоить, что бывают случаи, когда вполне уместно сообщить пациенту об эмоциональном опыте терапевта, если этот опыт является естественным выражением того, на что намекал сам пациент, что позволяет лучше понять, что происходит в сознании пациента.

Например, во время сеанса пациентка рассказала, что ее раздражает ее парень, потому что он поделился с его другом фотографией, на которой она позирует обнаженной, которую она ему подарила. Пациентка узнала об этом от девушки этого друга. Она упомянула об этом с легким признаком раздражения и перешла к обсуждению других тем. На супервизии терапевт сказал мне, что он был шокирован поведением парня, которое радикально отличалось от того, как пациентка описывала их любовные отношения раньше, и его беспокоила сдержанная реакция пациентки на это посягательство на их близость. Но он чувствовал, что не должен делиться с пациентом своими контрпереносами. Я предположил, что, возможно, было бы полезно выразить свое удивление отсутствием реакции пациентки на это очень неуместное поведение и ее отсутствием размышлений о том, что это поведение показывает об их отношениях. Это, конечно, иллюстрирует как разделение реакции терапевта, так и начальную интерпретацию отрицания пациентом реальности. Интерпретация отрицания реальности часто является неверно понимается как когнитивно-поддерживающей интервенцией, но оно не предполагает инструкций о том, как должен вести себя пациент, а, скорее, направлено на мотивированное незнание или наивность, психогенную слепоту.

Я рассмотрел часто возникающие в супервизорском процессе проблемы, связанные с основными инструментами психоаналитической техники, то есть интерпретацией, анализом переноса, технической нейтральностью и развитием контрпереноса, а также важность относительно игнорируемого аспекта отрицания реальности в случаях тяжелой психопатологии. Теперь я хотел бы остановиться на более общих вопросах супервизорского процесса, касающихся целей лечения, реалистичных ожиданий пациента и терапевта и неявных ожиданий того, что можно назвать «хорошей жизнью» для пациента, которые обрамляют конкретные терапевтические цели. Я имею в виду частое самоограничение ожиданий пациентов от себя и от жизни, которое становится основной проблемой в мазохистической и в целом саморазрушительной психопатологии, но которое может отражать гораздо более общую проблему, связанную с неизбежными конфликтами между любовью и агрессией, особенно самонаправленной агрессией как универсальной проблемой. Эта проблема может возникнуть даже у более благополучных пациентов, которые могут обнаружить ограничения в том, что они ожидают от удовлетворительной рабочей ситуации, и в их усилиях получить оптимальную образовательную и социальную поддержку, чтобы иметь возможность реализовать широкий спектр возможностей в работе или профессии. Это также относится к отказу от менее чем полностью удовлетворительного опыта в любовных отношениях, в ожиданиях от брака, а также в поиске общего удовлетворения в «нежизненной» деятельности, от хобби до вовлечения в культуру, знания, спорт и другие сферы интересов. Короче говоря, каковы стремления и возможности пациента в работе и профессии, любви и сексе, социальной жизни и творчестве?

Терапевты должны решить в своем сознании, какие пределы они видят в улучшении состояния своих пациентов в рамках терапии, чего лучшего пациент может разумно ожидать от своей жизни. Супервизор, как мне кажется, должен попытаться предложить терапевту поместить себя «в тело» своего пациента, представив, например, что терапевт, проснувшись однажды утром, обнаружит себя в теле пациента, в той самой жизненной ситуации, в которую тот вовлечен. Поставить себя на место пациента и спросить: «Что мне теперь делать в этой новой ситуации, в которой я нахожусь, чтобы сделать свою жизнь настолько хорошей, насколько это возможно?».

Это может быть важным упражнением, особенно с пациентами, склонными к саморазрушению или самоограничению, которые бессознательно пытаются убедить терапевта в том, что они не могут выйти за пределы той точки, в которой находятся, что они безнадежны, что они ничего не могут ожидать от жизни. Это упражнение может помочь терапевту выявить области самоограничений, рационализации саморазрушающего поведения; смирения пациента с ситуациями, которые объективно не соответствуют их потенциалу. Проведение такого процесса в начале лечения может помочь прояснить соотношение между оптимальными целями лечения и реалистичными целями, которые пациент наметил для себя и которые терапевт наметил до этого конкретного упражнения.

Такое воображаемое путешествие в экзистенциальную реальность своего пациента может позволить терапевту поставить под сомнение принятие пациентом своей нынешней ситуации в любви или браке, на работе или в профессии, отношение пациента к своей области творческой деятельности, отношение пациента к дружбе и меняющимся жизненным задачам.

Это упражнение позволяет терапевту реалистично оценить степень наличия бессознательных, конфликтных мотивационных проблем, которые мешают пациенту двигаться в желаемом направлении, и может избавить терапевта от загрязнения самоограничивающими ограничениями пациента. Предложение такого упражнения заставляет терапевта исследовать потенциальные ограничения в собственном представлении о том, чего можно реально ожидать от жизни, чего можно ожидать от хороших любовных отношений, как оценить, не застрял ли человек в плохой рабочей ситуации, и когда стоит довольствоваться настоящим или проявлять авантюризм в поисках альтернативных возможностей. Это может привести к открытому обсуждению жизненных целей и философских подходов к жизни со стороны супервизора и супервизируемого и вновь поднимает вопрос о том, в какой степени супервизируемому н у ж н о помочь найти свой собственный путь в противовес навязыванию супервизором своего пути, и в какой степени терапевт пытается добиться изменений у своего пациента. Это еще одна причина тщательно исследовать реальность социальной среды, в которой пациент раскрывает свой потенциал, а также сталкивается со своими ограничениями (Kernberg, 2018).

И собственные ограничения, наложенные терапевтом на себя, ограничения в его личной жизни или профессиональных договоренностях могут возникнуть как часть управления потенциальными ограничениями и открытиями в жизни его пациента. При оптимальных обстоятельствах супервизорский опыт в течение длительного периода времени может привести к этим экзистенциальным вопросам, включающим измерения контрпереноса терапевта, которые выходят за рамки конкретной ситуации лечения, а иногда и за пределы супервизора. Любой супервизионный процесс, исследующий последствия терапии для жизни пациента, обязательно затрагивает универсальные человеческие стремления, возможности и ограничения и открывает возможности для роста терапевта и супервизора. В оптимальной, долгосрочной супервизии супервизор может иметь возможность помочь терапевту исследовать его собственное видение нормы и патологии, жизненных целей и их ограничений, понимания и терпимости к альтернативным стилям жизни. Взаимная уверенность и доверие между терапевтом и супервизором является необходимы для того, чтобы полностью исследовать перенос и контрперенос, связанный с конкретным случаем, но в лучшем случае он распространяется на экзистенциальный и философский аспекты отношений со всеми нашими пациентами.

Изображения сделаны ИИ – Mindjourney