Отто Кернберг, опубликовано в The American Journal of Psychoanalysis 2019, 79 May 10, 2024
В задачи супервизора психодинамических терапий может входить супервизия психоанализа у кандидатов на обучение, старших аналитиков, интересующихся новыми подходами к технике, а также терапевтов, которые на разных уровнях опыта учатся проводить психоаналитически-ориентированные психотерапии. Эти виды психотерапии включают в себя широкий спектр лечебных подходов: поддерживающая психотерапия, основанная на психоаналитической теории, психотерапия, сфокусированная на переносе, психотерапия, основанная на ментализации, Селф-психология и другие. В идеале психодинамически ориентированный психотерапевт должен уметь проводить несколько из этих модальностей психоаналитически-ориентированного лечения.
Практически, специализация в этом широком спектре применения психоаналитической теории и техники неизбежна, и основное внимание в соответствующей литературе уделяется супервизии психоаналитических с одной стороны, и психоаналитически-ориентированных психотерапевтов в широком, довольно неспецифическом смысле, с другой (Blomfield, 1985). Сложность может возникнуть, когда супервизор и супервизант подходят к делу с позиций разных школ мышления и модальностей, но каждый из них может извлечь уроки из такого начинания. Эта сложность, естественно, значительно упрощается, когда супервизор и супервизант являются частью одной образовательной или профессиональной системы — например, из одного учебного заведения, — что должно обеспечить более четкие границы задач как супервизора, так и супервизанта. Когда старший психоаналитик супервизирует независимого специалиста, занимающегося частной практикой, ожидания и обязанности обоих должны быть согласованы гораздо тщательнее.
Независимо от того, какие проблемы могут возникнуть из-за различий в условиях (институциональных или частных) или теоретических основах, прояснение взаимных ожиданий и обязанностей в супервизии применимо ко всем случаям. Независимо от любых проблем, которые могут возникнуть из-за различий в условиях (институциональных или частных) или теоретических основах, прояснение взаимных ожиданий и обязанностей в надзорном предприятии имеет решающее значение. Поэтому частью процесса является полное обсуждение биографии, опыта и ожиданий каксупервизируемого, так и супервизора. Соглашение о совместной задаче, основанное на взаимопонимании, должно привести к выбору материала, наиболее подходящего для конкретной супервизии. Потенциально проблематичным является разногласие по поводу того, нужно ли супервизанту проводить тщательную диагностическую оценку пациента. Степень, в которой такая диагностическая оценка считается необходимой или полезной, сильно варьируется в различных психоаналитических направлениях и зависит, по крайней мере частично, от того, является ли супервизируемый частью академического учреждения или частнопрактикующим специалистом.
Необходимо уточнить ответственность за лечение пациента. В идеале он должен полностью находиться в руках лечащего терапевта, но, если терапевт является частью учебного заведения, супервизор также может быть вовлечен в ответственность за пациента, и это необходимо прояснить. В идеале супервизор должен отвечать только за наблюдение за супервизантом, а супервизант должен быть либо ответственным за лечение пациента, либо ответственным перед административным начальством в учреждении, в котором проводится лечение. Поскольку двусмысленность такого понимания может иметь юридические последствия, а также может быть связана с другими административными или образовательными вопросами, полная ясность в этих обязанностях просто необходима.
Следующий вопрос, который необходимо рассмотреть, — это цель супервизии: просто ли она направлена на улучшение обучения и укрепление профессиональных навыков супервизанта или же она будет включать в себя оценочную функцию, которая влияет на продвижение супервизанта по службе или его положение в учебном заведении. Если супервизия является частью институциональной программы обучения, например, в психоаналитическом институте, то оценка становится существенным аспектом супервизорского процесса. Супервизор является одновременно учителем и оценщиком и должен жить с этой двойной функцией. Это подразумевает не только способность супервизора справедливо и объективно оценивать успехи супервизируемого, но и, что очень важно, его способность донести до супервизируемого честные выводы о его работе и успехах. При оптимальных обстоятельствах поздравлять супервизируемого с обучением и прогрессом будет приятно, а сообщать ему о том, что процесс супервизии не сработал, — наоборот, болезненно. В идеале, если процесс супервизии не удался, лучше прервать его, признать неубедительным, предложить супервизируемому альтернативные возможности супервизии, чтобы институциональная оценка супервизируемого могла быть получена из нескольких источников (Tuckett, 2005).
Согласовав материал, который может быть представлен в супервизионных сессиях: коммуникации пациента, как вербальные, так и невербальные, и реакция терапевта на присутствие и материал пациента — иными словами, развитие переноса и контрпереноса в ходе терапевтических сессий — а также доминирующие вопросы, конфликты и темы, подлежащие аналитическому исследованию, — представляют собой деликатную задачу. Необходим элемент доверия со стороны супервизанта, чтобы открыто рассказать о своих реакциях, страхах и фантазиях в отношении пациента, и в том, насколько тактично супервизор обращается с этим материалом. В ситуации супервизии также развивается процесс отношений, использование, интерпретация которого станет ответственностью супервизора в контексте данного конкретного супервизорского процесса (Greenberg, 1997; Yerushalmi, 2019).
Супервизор должен свободно делиться с супервизантом своей собственной эмоциональной реакцией на материал пациента и на то, как терапевт его преподносит. Это приглашает к обсуждению контрпереносных реакций терапевта и расширяет глубину анализа терапевтом развития переноса/контрпереноса на сессиях. При оптимальных обстоятельствах это повышает открытость и потенциально интимный характер супервизорского процесса. В групповой супервизии этот процесс будет гораздо более ограниченным. Использование групповых процессов для изучения индивидуальных реакций на терапевтический материал, представленный членом группы, вероятно, вызовет уникальные реакции у каждого члена группы. Однако они часто соответствуют важным, но, возможно, несовпадающим последствиям коммуникации пациента и терапевта и могут быть полезны при анализе проблем переноса/контрпереноса в обсуждаемом случае.
Теперь встает решающий вопрос: что является самым важным вопросом в сессии, которая только что была рассмотрена? Другими словами, то, что кажется аффективно доминирующим среди всех аспектов вербального и невербального содержания, последствий переноса и контрпереносных реакций, а также потенциального влияния внешней реальности пациента? И если такой фокус может быть установлен, что терапевт видит в качестве потенциального конфликтного аспекта этого фокуса, что является поверхностным, а что — защищающимся от импульса, гипотетическим бессознательным смыслом соответствующих конфликтов? И помимо этой непосредственной презентации определенного конфликта, как он разыгрывается с точки зрения внутренних структур личности пациента? Существует ли конфликт между Эго и Суперэго или между взаимно отщепленными аспектами «Я» пациента, потенциально заложенными в конфликтных чертах характера (Kernberg, 2018)?
Эта сложная формулировка, подразумевающая автоматическое изучение супервизором материала в свете его общей теории техники, а затем конкретное сосредоточение на доминирующих в данный момент проблемах, составляет общую структуру задачи супервизора. Формулирование экономических (аффективных), динамических (защита и импульс), структурных (трехсторонняя структура) аспектов клинического материала — это, естественно, метапсихологическая формула, которая не должна быть связана с простой диагностикой того, что происходит в «здесь и сейчас» на данной сессии. В общем подходе супервизор должен иметь полное представление о том, как терапевт обрабатывает и понимает материал пациента, прежде чем предлагать, что он (супервизор) может сделать, основываясь на своей внутренней модели понимания характер материала, представленного супервизантом. Важно, чтобы терапевт был поощрен передать свой способ рассуждения, который привел бы его к формулированию конкретной интервенции. Таким образом, супервизия становится постепенной передачей супервизором супервизируемому своей внутренней структуры организации материала в терминах его личной теории психоаналитической техники, но только в ответ на взгляды терапевта.
Задача, согласно которой терапевт должен научиться интегрировать свои дискретные реакции на супервизорский материал в полноценную внутреннюю теорию психоаналитических и психодинамических принципов, которая может быть применена к широкому спектру интервенций, представляется важным аспектом оптимальной супервизии (Kernberg, 2010). Это не означает, что супервизор не должен спонтанно, интуитивно, быстро реагировать на то, что представляет ему супервизант, но, напротив, супервизор должен уметь опираться на свою эмоциональную реакцию и ассоциации на супервизорский материал таким образом, чтобы это привело к терапевтическому вмешательству, которое является частью гармоничной интеграции его технических знаний. Это подразумевает, если супервизор осуществляет исключительно психоаналитическую супервизию, связь с его особой психоаналитической ориентацией и может сделать относительно легким донести свои рассуждения до супервизора, поскольку они пересекаются с рассуждениями супервизора обучение в одном и том же учебном заведении.
Если супервизор и супервизант принадлежат к разным психоаналитическим институтам, с разными «политическими» ориентациями, эти различия могут быть провентилированы и исследованы с открытостью и уважением к разным «идеологическим» истокам кандидата. Для супервизора, владеющего как «стандартной» психоаналитической техникой, так и одной или несколькими альтернативными формами психоаналитической психотерапии, такая интеграция может быть более сложным процессом, но в то же время дает возможность глубокой интеграции, которая может обогатить его общий репертуар знаний о вмешательствах и технических навыков для работы с неожиданными событиями в каждой терапии. И, конечно, это позволяет супервизору супервизировать и лечить широкий спектр пациентов, включая тяжелые расстройства личности и экстремальные саморазрушительные патологии, с которыми часто не может справиться стандартный психоаналитический подход. Знания и опыт супервизора о широком спектре психоаналитических психотерапий также повышают его способность исследовать невербальные, поведенческие аспекты эмоциональных элементов презентаций пациентов и реакций супервизора, которые могут быть решающими точками открытия к бессознательному, включая «невинные» ссылки на внешнюю реальность пациента, которые иначе могли бы быть не исследованы.
Во всех случаях существуют предпочтительные, повторяющиеся модели защиты и импульсов типичные для каждого пациента, которые возникают снова и снова и требуют проработки. Преимущество работы с такими паттернами заключается в том, что они позволяют в процессе супервизии прояснить некоторые основные критерии подхода к проблеме навязчивого повторения, такие как, например, всегда быть внимательным к тому, что в настоящий момент аффективно доминирует, в отличие от предположения, что это будет то же самое содержание, повторяющееся сессия за сессией, и какую функцию это повторение может иметь для отношений пациента и терапевта или для того, как пациент работает со своей внешней реальностью как косвенным выражением проблем в переносе. Таким образом, базовое обучение может развиваться в меняющихся значениях и функциях принуждения к повторению, и этопозволяет супервизору оценить степень обучения терапевта в процессе работы над конкретной трудностью в лечении пациента. На протяжении всего времени супервизор должен оценивать, какое обучение происходит в понимании супервизируемым основных принципов и как он применяет их по-новому, в отличие от поверхностного подражания супервизору или бунтарского отказа по какой-либо причине от всего, что предлагается в процессе супервизии. Обучение на опыте означает, что супервизант учится в процессе интерактивных отношений с супервизором.