Pro.ресурсы

Работа с зеркальными феноменами в психоаналитической супервизии

2024-02-22 18:05 Читальный зал
Статья в Dynamische Psychiatrie. Dynamic psychiatry · January 2014

Введение

За многие годы нашей супервизорской практики мы все больше интересовались явлениями, которые, по нашим наблюдениям, часто приводят супервизоров к эмоционально стрессовым ситуациям в их отношениях с пациентами. Обучающиеся психотерапевты часто испытывают тревогу в начале своей клинической работы, чувствуют себя подавленными или неполноценными, или принимают замечания пациентов на свой счет, пока еще не могут выработать достаточную профессиональную дистанцию. Иногда они спрашивают: «Что мне делать с пациентом?» и надеются получить инструкции от своего супервизора. Чувство стыда часто мешает открыто говорить о конкретных проблемах в терапевтическом процессе.
Наш интерес к теме супервизии возник в ходе практической работы в двух разных условиях:
С одной стороны, Мюнхенский учебно-исследовательский институт Немецкой академии психоанализа, предлагающий психоаналитическую и глубинную психологию для обучения психологов, врачей и (социальных) педагогов; с другой — динамическая психиатрическая клиника в Ментершвайге, где психотерапевтическая работа проводится с использованием психодинамической и групповой концепции.
Далее мы хотели бы описать супервизию как защищенное пространство для кандидатов на психоаналитическое обучение и для уже практикующих психотерапевтов, которые используют рамки супервизии для постоянного контроля за лечением пациентов. В этом смысле супервизию можно рассматривать как меру обеспечения качества. Супервизия рассматривается как неотъемлемая часть лечебного процесса, поскольку она позволяет глубже понять этапы лечения, такие как кратковременная фаза непонимания терапевта или проблемы коммуникации между пациентом и терапевтом. Для того чтобы супервизия была полезной, необходимо установить доверительные отношения между супервизором и супервизантом. Супервизор имеет большой опыт работы в качестве терапевта, обучающего терапевта и преподавателя. Он передает супервизируемому свои теоретические знания, практический опыт и свой личный стиль. Он может служить образцом для подражания, выполняя задачу по сенсибилизации доступа супервизора к бессознательным процессам, происходящим между ним и пациентом.
На основе прочно приобретенного профессионального опыта и базовых знаний супервизируемый может выработать свой собственный психотерапевтический стиль (Möller 2012, Moser 2014).
Сейчас мы заинтересованы в том, чтобы узнать больше об этом явлении. Нас особенно интересуют феномены рефлексии и то, как проявляется переход от супервизии к следующей сессии с пациентом.

Некоторые теоретические аспекты феномена отражения

Работая с понятием зеркального отражения, мы хотели бы начать с Кохута (1973). Кохут не понимает зеркальное отражение как точное воспроизведение, но описывает как нормальную фазу самопреувеличения в развитии ребёнка и считает, что переоценивающий себяребенок должен быть зеркально отражен в этом.
Отражение — это блеск в глазах родителей, их радость и восторг от того, что ребенок находится в критической фазе. Соответствующее фазе отражение собственной грандиозности ребенка позволяет ему испытать чувство величия в момент уязвимости в развитии. (Teicholz 2008, P. 8)
Джудит Тейхольц, преподаватель-аналитик и супервизор Массачусетского института психоанализа, понимает термин «отзеркаливание» в клинической работе как синоним подтверждения. Она подчеркивает, что важно дать пациенту ощущение того, что его признают, понимают и принимают. Опыт поддержки позволяет пациенту отпустить первоначально трудно переносимые аффекты, чтобы затем позволить измениться аффективным реализациям. (Teicholz 2008, p. 9) Таким образом, автор описывает зеркальное отражение не только как процесс рефлексии, но и как фундаментальную терапевтическую установку.
Фонаги и Таргет (1998) также выступают за расширенное понимание зеркального отражения. Они считают, что при зеркальном отражении таких эмоций, как горе, мать обеспечивает значимый и необходимый баланс или облегчает дистанцирование путем добавления иронии, юмора и скептицизма. Авторы называют эту примесь «очищением». Это важно, потому что чистое отражение горя может только усилить состояние тревоги ребенка (см. Lachmann 2008). Сейчас мы хотели бы привести клинический пример из практики Нью-Йорка.

В качестве иллюстрации перехода от детского развития к клинической работе со взрослыми можно привести психоаналитика Франлька Лахманна:
В терапии взрослых зеркальное отражение в сочетании с легкой иронией может напрямую изменить аффект, как, например, сообщила одна из моих супервизоров. Ее пациентка сказала: «Моя уверенность в себе на нуле». Терапевт, моя супервизируемая, вспомнила предыдущие терапевтические сессии и ответила: «Ну, это лучше, чем минус десять». Терапевт вспомнила, как пациентка описывала себя на предыдущей сессии. В своем ответе она поместила высказывание пациентки во временную перспективу, восприняла ее нынешнее отчаянное состояние, но добавила «контаминацию» через иронию, что мягко обеспокоило пациентку. Она улыбнулась с облегчением, и в течение часа она смогла открыться, рассказав о некоторых сложных аспектах своей жизни. Она смогла продолжить разговор о своем нынешнем отчаянии, не чувствуя себя в полной ловушке, как это было в прошлом.(Lachmann 2008, p. 59)
В более поздней литературе концепцию зеркального отражения дифференцирует немецкий психоаналитик Петер Куттер (2012), Франкфуртский университет. Он использует концепцию зеркала Фрейда:
«Врач должен быть непрозрачным для анализируемого и, подобно зеркальной пластине, не показывать ничего, кроме того, что показывают ему». (1912/ 1943, S. 384)
Однако, согласно Кюттеру, в лице аналитика не может быть чистого зеркала, поэтому следует предположить, что в нем могут и должны присутствовать примеси и искажения. Кюттер распространяет концепцию зеркального отражения Кохута на супервизию. Супервизор может восприниматься супервизируемым как продолжение его большого Я или как идеализированное родительское имаго. Куттер описывает, что во время хорошо проведенных супервизионных сессий супервизируемый может проследить за развитием личности. Супервизируемые также могут испытывать неблагоприятное отражение от своих родителей в детстве, в результате чего у них развиваются дефициты и расстройства. Это можно выявить в процессе супервизии. В идеале супервизор должен использовать свою особую эмпатию и опыт, чтобы предложить супервизируемому лучшее отражение, которое тот сможет использовать в своей работе и собственном развитии. Наша школа, безусловно, согласна с таким подходом, хотя большинство психоаналитических школ вообще рекомендуют четко разделять супервизию и обучающий анализ.

Х.Ф. Сеарлис, известный психотерапевт из США, еще в 1959 году описал, что при супервизии лечения психозов именно те проблемы, которые оставались непонятыми в отношениях терапевта и пациента, становятся заметными в супервизии, когда супервизируемый и супервизор бессознательно реагируют на эмоции, связанные с отчетом. Х. Ф. Сирлс считал, что супервизируемый часто идентифицирует себя с пациентом, а супервизор погружается в эмоциональную позицию супервизируемого. Благодаря этому процессу отношения между супервизором и пациентом отражаются из «там-и-сейчас» в «здесь-и-сейчас» супервизора.

Куттер придерживается последовательной точки зрения:
Для меня лично супервизия успешна только в том случае, если соответствующая психодинамика взаимодействий, о которых сообщается в супервизии, непосредственно отражается в отношениях между супервизируемым и супервизором. В этом отношении применимо следующее: без отражения решающих аффективных отношений в супервизии мое успешное супервидение. (2012, S. 84)

Результаты небольшого опроса кандидатов на обучение и крактикующих терапевтов

Мы попросили кандидатов на обучение в Мюнхенском учебно-исследовательском институте и практикующих психотерапевтов, в том числе из клиники динамической психиатрии в Ментершвайге, ответить на короткий опросник с открытыми вопросами. Анкета была структурирована следующим образом:

Мы готовим презентацию для конгресса в Санкт-Петербурге в мае 2014 года на тему «Процессы рефлексии в защищенных рамках супервизии». Практическая часть будет включать небольшой опрос супервизоров и супервизантов на эту тему. Мы будем очень признательны, если вы примете участие и ответите на наши вопросы в письменном виде. Мы обеспечим анонимность как для вас, так и для названных клиентов.

Имя:
Профессия:
Профессиональный опыт/уровень подготовки/возможность дополнительного обучения:
Место лечения (институт, поликлиника,
клиника, собственная практика):

Хорошо известно, что в терапевтическом лечении могут возникать раздражения, запутывания, фазы непонимания и собственные неприятные эмоции. Именно эти темы и вопросы терапевты часто поднимают на своих супервизиях, чтобы лучше понять терапевтический процесс и свое собственное участие в нем.

Пожалуйста, приведите на дополнительной странице письменный пример, в котором вы использовали аспекты зеркального отражения в рамках вашей супервизии. Пожалуйста, кратко опишите терапевтическую ситуацию и проблему между вами и вашим пациентом. Например, можете ли вы описать свой специфический дискомфорт в контексте реакции на пациента? Как это отразилось в ситуации супервизии? Смогли ли вы в ходе супервизии проработать для себя аспекты повторения или контрпереноса (например, связь с историей жизни пациента)? Как эта супервизия повлияла на дальнейший ход лечения? Как вы лично пережили эту супервизию?
Шесть из 22 респондентов ответили письменно. Результаты показывают, что интервьюируемые имели разный уровень опыта. Двое уже работали в собственной практике, двое — в амбулаторной клинике, а двое еще проходили психоаналитическое обучение. Из ответов всех участников стало ясно, что они были эмоционально вовлечены в супервизионные сессии и с трудом понимали, что происходит на этапе лечения.

На эмоциональном уровне они описывали чувство страха, застревание в сопротивлении пациента, ощущение своей необразованности и неадекватности, нетерпение, потерю нити, нахождение далеко.

На когнитивном уровне они описывали, что не понимали конкретной проблемы пациента; или один терапевт распознал свои собственные личные аспекты, связанные с проблемами сепарации, вызванными процессами сепарации пациента; другой терапевт смог обострить свое восприятие в отношении динамики расщепления пациента; еще один терапевт распознал свое собственное избегание более активного участия в терапевтической сессии из-за собственных страхов.

Два примера:

1) Психотерапевт наблюдает за своей 45-летней пациенткой:
«Пациент пришел ко мне с сформулированной целью — поговорить о ранее непроработанном опыте разлуки. Пациент хотел, чтобы терапия длилась не более нескольких месяцев. Ранее пациент проходил и завершил более длительную психотерапию с психотерапевтом-мужчиной. В ходе терапевтических сессий быстро развиваются очень амбивалентные контрпереносы, которые в основном фокусируются на отношениях пациента с матерью.

С одной стороны, я чувствую себя очень серьезной и важной для пациента, он, кажется, очень уважает меня и действительно «нуждается» во мне. Это видно, например, по тому, что он звонит мне в экстренных ситуациях и просит о специальных встречах, которые обычно заканчиваются тем, что пациент чувствует себя намного лучше. Затем он любит подчеркивать, какую огромную пользу ему приносят специальные назначения, основанные на моих «умных интерпретациях». То пациенту удается вызвать чувство неадекватности и необразованности с помощью тонких девальваций (он изучал историю искусств, неоднократно приплетал свои обширные литературные познания в этой области и удивлялся, когда я признавалась, что не понимаю, о чем он говорит).

С другой стороны, однажды на сессии он сказал, что ему совершенно безразлично мое мнение о его образцах (в данный момент он пишет книгу), поскольку единственный человек, чье мнение для него важно, — это его бывший психотерапевт. Сказав это, он жалостливо покачал головой, словно разделяя мое сожаление по поводу своей чрезмерной самооценки. Мне удалось увидеть в поведении пациента по отношению ко мне повторение поведения, которое он испытал от своего отца. Его отношения с отцом характеризовались фазами, когда отец идеализировал и боготворил его. Затем следовали фазы, когда отец обесценивал сына и заставлял его чувствовать себя неспособным и глупым.

С другой стороны, у меня все еще есть чувство неполноценности, что я испытываю и при общении со своим супервизором. Кажется, что она всегда все знает, находит нужные слова и осмысленные интерпретации для каждого явления. Она умеет лаконично распознать связи и динамику, которые я поначалу не замечаю. Однако на этом этапе супервизии происходит зеркальное отражение, о котором мы здесь говорим. В ходе беседы мы понимаем, что я чувствую себя таким же ущербным и неполноценным по отношению к своему супервизору, каким пациент часто чувствовал себя по отношению к своему отцу.

Чувство неудачи и неадекватности — это вовсе не «мое», а прожектёрская идентификация, которая произошла в терапевтических отношениях. После того как это было выявлено и мы разрешили ситуацию в супервизии, я могу лучше справляться с чувством неполноценности, потому что теперь знаю, как его классифицировать».
В ходе последующих сессий контрпереносное отношение терапевта к пациенту смогло вновь раствориться, и она глубже поняла пережитый пациентом конфликт с отцом. С теоретической точки зрения, этот случай ярко иллюстрирует процесс зеркального отражения феноменов в супервизии. (Сирлс 1959)

2) Кандидат на обучение детской и подростковой психотерапии рассказала о своих ощущениях контрпереноса в открытом диалоге. На сеансе супервизии она описывает свои чувства следующим образом:
«Я не могу ничего сказать, и мне плохо. Мне кажется, что я мертва. Маленькая, темная, волнистая, сидящая в затмении, совершенно бесполезная. В моей голове черная пустота».
В ходе супервизии удалось выяснить, что терапевт бессознательно взял на себя роль важного члена семьи, который уже умер. Конфликтная ситуация, в которую терапевт была эмоционально вовлечена, возникла, когда она сказала строгое слово своему молодому пациенту, чтобы защитить его от опасного самоповреждения.

Процесс отзеркаливания можно описать следующим образом: Терапевт бессознательно уловил ранее непризнанные чувства пациента. До сих пор семья не говорила и не оплакивала потерю важного члена семьи. Вместо этого пациент проецировал свои невыносимые чувства на терапевта. Терапевт не смог классифицировать эти негативные чувства. Безмолвие пациента на терапевтической сессии отражало безмолвие терапевта на супервизионной сессии. Для терапевтического процесса было важно, чтобы терапевт «сдержал» чувства юной пациентки, которые было трудно выразить, и смог эмоционально выразить их в собственной супервизии, пережить, а затем понять и классифицировать их.

Заключительные замечания

Мы выбрали эти два примера, потому что они иллюстрируют сильные чувства терапевта, которые часто возникают при зеркальном отражении. В супервизии часто бывает так, что трудные, а иногда и невыносимые чувства выражаются словами и могут быть отнесены к конкретной истории жизни пациента. Терапевт может осознать, что он часто функционирует как вместилище сложных чувств и что именно через эти чувства можно глубже понять пациента и развить эмпатию к нему. Супервизия позволяет супервизируемому разработать терапевтические инструменты, чтобы обострить свое восприятие психодинамических процессов, вербализовать их и найти способы помочь пациенту лучше понять себя.

Работая с зеркальными явлениями и специфическими чувствами, связанными с ними, можно помочь пациентам лучше справляться с собственными конфликтными чувствами, преодолевать и интегрировать их.

Супервизия предлагает терапевту защищенное пространство для невыносимых чувств и раздражения, испытываемых в процессе терапии. Для этого необходимо установить доверительные отношения между супервизором и супервизируемым. Очень важно, чтобы супервизор знал о возможных проблемах с чувством стыда и неполноценности. Полезно очень осознанно бороться с соперничеством, идеализацией и обесцениванием. Отношение супервизора должно быть основано на принятии, признании и коллегиальности. Супервизор должен быть готов эмоционально включиться в терапевтический процесс и позволить себе быть вовлеченным в бессознательные конфликты. Он также служит контейнером и должен быть способен вносить благоприятные «примеси», как описано Fonagy и Target (1998), в процессы отзеркаливания, чтобы дать возможность взглянуть на текущие проблемы с новой и лучшей стороны.

В нашей Школе динамической психиатрии развитие психотерапевта также называют процессом развития личности (Ammon 1976). Помимо обучающего анализа, который является неотъемлемой частью обучения психотерапии, супервизия — важный инструмент, позволяющий кандидатам на обучение интегрировать теоретические знания в свою практическую работу. Через эмоциональные процессы, описанные выше, обучающийся испытывает сильные чувства и развивает более глубокие знания о себе, своих способностях и внутренней информации, такой как специфические личные тенденции к контрпереносу. Как объясняет Kutter (2012), эти интенсивные процессы работы в супервизии могут запустить процесс эмоционального развития у кандидата на обучение. В нашей школе развитие догоняющей идентичности является центральной концепцией в психотерапии (Ammon 1982), которая также может быть задействована в супервизионной работе. Здесь супервизируемый может продолжать развивать свои эмоциональные и эмпатические способности на основе поддерживающего контакта с супервизором. В идеальном случае супервизируемый может, опираясь на прочный фундамент своих знаний. Супервизируемый может выработать свой собственный терапевтический стиль, поддерживаемый доброжелательным и благодарным отношением со стороны супервизора.

Таким образом, супервизию можно рассматривать как процесс, в котором участвуют и супервизор, и супервизируемый, и расширяется как эмоциональное пространство, так и когнитивные знания. Даже супервизор в начале сессии не знает, к чему приведет процесс. Он должен оставаться открытым для предстоящих процессов и видеть себя в качестве участника целостного процесса.
Мы хотели бы начать с цитаты немецкого психотерапевта и супервизора Marina Gambaroff:
По моему опыту, всякий раз, когда ситуация на супервизорской сессии становилась неясной или, казалось, заходила в тупик, раскрытие моих контрпереносных чувств делало обмен мнениями более живым, снижало тревогу и сопротивление, повышало творческий потенциал супервизоров и их общее понимание. […] Очевидно, что такие откровения понимаются супервизируемыми как косвенное разрешение разрешить себе сложные чувства, проблемные образы и фантазии. (цитируется по Weigand 2012, p. 22)

Работа с зеркальными феноменами в психоаналитической супервизии (Резюме)

В начале своей клинической работы обучающиеся психотерапевты часто чувствуют тревогу, неполноценность и подавленность в работе с пациентами и склонны принимать высказывания своих пациентов на свой счет, поскольку еще не выработали профессиональную дистанцию. Чувство стыда может стать дополнительным препятствием для того, чтобы открыто говорить о конкретных проблемах в терапевтическом процессе.

Супервизию можно рассматривать как инструмент обеспечения качества терапевтического лечения. Супервизия является неотъемлемой частью лечебного процесса, поскольку она позволяет глубже проникнуть в текущие фазы лечения, например, в моменты непонимания обучаемого или затрудненного общения между пациентом и обучаемым. Для того чтобы супервизия была полезной, необходимо создать конфиденциальное пространство между супервизором и стажером. Супервизор занимает старшую позицию благодаря своему большому профессиональному опыту в качестве психотерапевта, тренингового аналитика и преподавателя в этой области в течение многих лет. Супервизор передает стажеру свои теоретические знания, клинический опыт и личный стиль. Он может служить ролевой моделью, задача которой — привлечь внимание обучающегося к бессознательным процессам, происходящим между ним и пациентом. Получив более глубокий профессиональный опыт, стажер может впоследствии выработать свой собственный психотерапевтический стиль (Möller 2012; Moser 2014).

Работая с термином «отзеркаливание», авторы хотели бы начать с (1973). Кохут понимает отзеркаливание не как «истинное» отражение; скорее он описывает нормальную стадию самовозвеличивания, когда переоценка ребенком своих способностей должна быть отзеркалена.
Зеркальное отражение — это блеск в глазах родителей, означающий его удовольствие и восторг от того, что ребенок находится на критическом этапе. Благодаря соответствующему этапу отзеркаливанию грандиозности ребенка, ему разрешается чувствовать себя великим в момент уязвимости развития. (Teicholz 2008, P. 8)
Психоаналитики из Великобритании Фонаги и Таргет (1998) дают более широкое понимание зеркального отражения. Они утверждают, что мать заботится о значимом и необходимом балансе и облегчающей дистанции в зеркальном отражении таких аффектов, как горе, добавляя в него немного иронии, юмора и скептицизма. Эту примесь авторы называют «контаминантами». Без таких полезных примесей материнской перспективы в ее зеркальном отражении тревоги или дистресса ребенка, реакция матери может просто усилить тревожное состояние ребенка (см. Lachmann 2008, p 65).

В новейшей литературе термин «отзеркаливание» дифференцированно обсуждается немецким психоаналитиком Петером Куттером (2012) из Франкфуртского университета. Он ссылается на термин Mirror у Фрейда, который говорит: «Врач должен быть непрозрачным для пациента и не должен показывать ничего, кроме того, что ему показывают, как зеркало». (1912/ 1943, p. 384)

Однако, согласно Куттеру, чистого зеркала в лице психоаналитика не существует, поэтому мы должны ожидать контаминаций и искажений. Куттер расширяет понятие зеркальности Кохута на область супервизии и представляет последующую точку зрения:
Лично для меня супервизия идеальна только тогда, когда соответствующая психодинамика взаимодействий, о которых сообщается в супервизии, немедленно аффективно зеркально отражается в отношениях между супервизируемым и супервизором. Поэтому можно сказать: без зеркального отражения решающих аффективных отношений в супервизии никакая успешная супервизия невозможна. (Kutter 2012, p. 84)
Авторы разослали стажерам и практикующим психотерапевтам краткий опросник об их опыте супервизии на трудных психотерапевтических сессиях. Ответили шесть стажеров и терапевтов из 22. Результаты показывают, что респонденты имеют разный уровень терапевтического опыта. Двое уже работают в собственной практике, двое — в амбулаторной клинике, а двое находятся в середине своего терапевтического обучения. Ответы всех участников показывают, что они были эмоционально вовлечены в супервизию и хотели понять, что происходит на данном этапе лечения.

На эмоциональном уровне они описывают такие чувства, как тревога, и застревают на сопротивлении пациента, чувстве необразованности и недостаточности, чувстве нетерпения, переживании потери нити, нахождения далеко.

В первом случае они заявили, что не понимают конкретную проблему пациента; другой терапевт признал свои личные аспекты вовлеченности в особые проблемы сепарационных процессов пациента; другой терапевт смог улучшить свое восприятие динамики расщепления пациента; другой терапевт смог признать свое избегание быть более активным в терапевтической сессии из-за собственной тревожности.

Авторы приходят к выводу, что супервизия предоставляет терапевту защищенное пространство для его невыносимых чувств и раздражения. Для этого необходимо установить доверительный контакт между стажером и супервизором. Основным условием является осознание супервизором наличия проблем стыда и чувства неполноценности. Благоприятно осознанно бороться с соперничеством, идеализацией и обесцениванием. Отношение супервизора должно предполагать принятие, уважение и сотрудничество.

В школе динамической психиатрии развитие психотерапевта всегда рассматривается как процесс развития личности (Ammon1976). Помимо тренингового анализа, являющегося неотъемлемой частью психотерапевтической подготовки, супервизия является важным инструментом, позволяющим обучающемуся интегрировать введение теоретических психоаналитических знаний в практическую работу. Стажер сам испытывает сильные эмоции и лучше знает себя, свои возможности и внутренние конфликты, например, в плане личных тенденций к контрпереносу.

Супервизию можно рассматривать как процесс, в который вовлечены и супервизор, и супервизируемый, а эмоциональное пространство и когнитивные знания могут быть расширены. В начале каждой супервизии супервизор не знает, в каком направлении пойдет процесс. Супервизору необходимо оставаться открытым и понимать себя как участника сложного процесса.
Доктор философии. Маргит Шмольце, дипломированный психоаналитик, преподаватель-аналитик, супервизор, групповой психотерапевт, руководитель отделения групповой психотерапии в Мюнхенском учебно-исследовательском институте DAP — Goethestr. 54 — 80 336 Munich — margitschmolke@aol.com

Натали Хоффманн, «Dipl.-Psych» психоаналитик, обучающий терапевт, супервизор, групповой психотерапевт, старший психолог Клиники динамической психиатрии ГмбХ — Geiselgasteigstr. 203 — 81 545 Мюнхен — natalyhoffmann@web.de